お名前
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姓： 名： (例) 科学 育夫 （※必須） |
| ふりがな |
(例) かがく いくお （※必須） |
| 性別 |
男性 女性 |
| ご住所 |
郵便番号：
(例) 1600023
▲半角数字７ケタで入力してください。
▲番地の前まで入力してください。 (例) 東京都新宿区西新宿
▲番地・建物名・部屋番号○○様方を記入してください。
（※必須）
(例) 7-19-19 本部ビル101号室○○様方
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| お電話番号 |
-- (例) 03 3366 1466 （※必須）
▲半角数字で入力してください。 |
| メールアドレス |
(例) webmaster@seg.co.jp
▲半角英数字で入力してください。 |
| 学年(４月からの新学年) |
学年：
中１
中２
中３
（※必須）
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| 学校 |
学校名：
▲小６の方は、進学先中学校で入力してください。
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| 回答者 |
ご本人
保護者様
（※必須） |
現在塾に
通っていますか？ |
通っている
通っていない
通塾を検討中
※「通っている」とお答えされた方におききいたします。
週に何回通っていますか？
週１回
週２〜３回
週４回以上
受講科目を教えてください(複数選択可)
国語
数学(算数)
理科
社会
英語
その他
現在通われている塾に改善して欲しいことはありますか？
その内容を教えてください
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| どのような塾に興味を持ちますか？ |
学校の補習塾
個別指導の塾
少人数制の塾
学校のカリキュラムより先取りしている塾
学校とは別に専門的に学習する塾
受験に向けて厳しく指導する塾
その他
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通塾を検討する上でどのような点を重視されますか？
優先順位５つまで選択してください。
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優先順位：
１．
２．
３．
４．
５．
※「自宅からの距離」、「学校からの距離」とお答えされた方におききいたします。
何分までが許容範囲ですか？
30分以内
1時間以内
1時間30分以内
2時間以上でも可
「評判、口コミ」とお答えされた方におききいたします
どちらからの情報源を重視しますか？
保護者の友人
お子様の友人
学校や塾の先生
インターネット
広告(コマーシャル、チラシ、パンフレットなど)
その他
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| 現在の志望進路を教えてください |
理系
文系
医
薬系
未定
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| 具体的な志望校が決まっていたら教えてください |
第一希望:
第二希望:
第三希望:
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※ＳＥＧについてお答えください
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ＳＥＧをどのようにしてお知りになりましたか？
(複数選択可) |
ＤＭ ビラ 友達に聞いて 問い合わせて 新聞広告 雑誌広告
WEB
学校前配布
ポスター
その他 (例)他塾から |
ＳＥＧの開講科目の中で
どの科目に興味がありますか？
(複数選択可) |
その他 (過去開講されていた科目等) |
| ＳＥＧについて、ご意見、ご要望がございましたら右に入力してください |
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