| 件名 |
▲お問い合わせの概要をご記入ください。 |
| 項目 |
ご質問
ご意見/ご要望 |
| 問い合わせ内容 |
|
| メールアドレス |
(例) webmaster@seg.co.jp
（※必須）
▲半角英数字で入力してください。 |
| 回答 |
|
お名前
|
姓： 名： (例) 科学 育夫 （※必須） |
| ふりがな |
(例) かがく いくお （※必須） |
| 性別 |
男性 女性 |
| ご住所 |
郵便番号：
(例) 1600023（※必須）
▲半角数字７ケタで入力してください。
（※必須）
▲番地の前まで入力してください。 (例) 東京都新宿区西新宿
（※必須）
▲番地・建物名・部屋番号○○様方を記入してください。
(例) 7-19-19 本部ビル101号室○○様方 |
| お電話番号 |
-- (例) 03 3366 1466 （※必須）
▲半角数字で入力してください。 |
| 学年 |
学年：
中１
中２
中３
高１
高２
高３
卒生および社会人
（※必須）
▲ 現学年 をご選択ください。
|
| 学校 |
学校名：
|
| 今までにＳＥＧに通ったことがありますか？ |
全くない
講習はある
通常授業を受講したことがある
会員番号（ご存知の方のみ）： (例) 12345
▲半角数字で入力してください（５ケタ又は６ケタ）。 |
