11/4受験コース説明会予約フォーム

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お名前（生徒氏名）

姓：名： (例) 科学育夫　（※必須）

ふりがな

(例) かがくいくお　（※必須）

性別

男　女

ご住所

郵便番号： (例) 1600023　（※必須）
▲半角数字７ケタで入力してください。
　（※必須）
▲番地の前まで入力してください。 (例) 東京都新宿区西新宿
　（※必須）
▲番地・建物名・部屋番号を記入してください。
(例) 7-19-19 本部ビル101号室○○様方

お電話番号

-- (例) 03 3366 1466　（※必須）
▲半角数字で入力してください。

メールアドレス

(例) webmaster@seg.co.jp
▲半角英数字で入力してください。

学校・学年

学校名：
学年：

日程

11/4（日）　受験コース説明会　14：30～16：35

受講希望（検討）
科目について
お聞かせください

数学

得意なのでさらに伸ばしたい
苦手を克服したい
どちらとも言えない

化学

得意なのでさらに伸ばしたい
苦手を克服したい
どちらとも言えない

物理または生物
（どちらかの科目を選択してください）

物理得意なのでさらに伸ばしたい
苦手を克服したい
どちらとも言えない

生物得意なのでさらに伸ばしたい
苦手を克服したい
どちらとも言えない

英語
（どちらかのコースを選択してください）

受験英語多読コース得意なのでさらに伸ばしたい
苦手を克服したい
どちらとも言えない
英語多読コースの詳細はこちら

受験英語eMasterコース得意なのでさらに伸ばしたい
苦手を克服したい
どちらとも言えない
eMasterコースの詳細はこちら

参加される方

ご本人　保護者様　ご本人＋保護者様
参加人数名

ＳＥＧをどのようにして
お知りになりましたか？
（複数選択可）

ＤＭ学校前配布チラシ WEB（口コミ） WEB（広告）友達に聞いて
兄弟・姉妹に聞いて問い合わせて新聞広告雑誌広告
その他

今回の説明会を
どのようにして
お知りになりましたか？
（複数選択可）

ＤＭ　学校前配布チラシ　 WEB　友達に聞いて　兄弟・姉妹に聞いて　
問い合わせて　雑誌広告その他

今までにＳＥＧに通った
ことがありますか？

全くない　講習はある　通常授業を受講したことがある
会員番号（ご存知の方のみ）： (例) 123456
▲半角数字5～6ケタで入力してください。

ご質問がございましたら
ご記入ください