お名前（生徒氏名）
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姓： 名： (例) 科学 育夫 （※必須） |
| ふりがな |
(例) かがく いくお （※必須） |
| 性別 |
男 女 |
| ご住所 |
郵便番号： (例) 1600023 （※必須）
▲半角数字７ケタで入力してください。
（※必須）
▲番地の前まで入力してください。 (例) 東京都新宿区西新宿
（※必須）
▲番地・建物名・部屋番号を記入してください。
(例) 7-19-19 本部ビル101号室○○様方 |
| お電話番号 |
-- (例) 03 3366 1466 （※必須）
▲半角数字で入力してください。 |
| メールアドレス |
(例) webmaster@seg.co.jp
▲半角英数字で入力してください。 |
学校・学年
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学校名：
学校種類：高校
学年：
年生 (例) 3 （4月からの学年を入力してください）
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ご希望の日程
（いずれか1回のみ）（※必須）
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2/16（土） 受験コース 入会説明会 15:00-16:30
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3/2（土） 受験コース 入会説明会 15:00-16:30
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受講希望（検討）科目について
お聞かせください
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参加される方
（複数選択可） |
ご本人
保護者様 参加人数
名
（※必須） |
ＳＥＧをどのようにしてお知りになりましたか？
（複数選択可） |
ＤＭ
WEB上での口コミ
WEB上での広告
友達に聞いて
兄弟・姉妹に聞いて
問い合わせて
新聞広告
雑誌広告
学校や塾の前で案内をもらって
その他
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今回の説明会をどのようにしてお知りになりましたか？
（複数選択可） |
ＤＭ
WEB上での口コミ
WEB上での広告
友達に聞いて
兄弟・姉妹に聞いて
問い合わせて
雑誌広告
その他
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| 今までにＳＥＧに通ったことがありますか？ |
全くない
講習はある 通常授業を受講したことがある
会員番号（ご存知の方のみ）：
(例) 123456
▲半角数字5〜6ケタで入力してください。 |
ご質問がございましたら
ご記入ください |
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