お名前
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姓： 名： (例) 科学 育夫 （※必須） |
| ふりがな |
(例) かがく いくお （※必須） |
| 性別 |
男 女 |
| ご住所 |
郵便番号： (例) 1600023 （※必須）
▲半角数字７ケタで入力してください。
（※必須）
▲番地の前まで入力してください。 (例) 東京都新宿区西新宿
（※必須）
▲番地・建物名・部屋番号を記入してください。
(例) 7-19-19 本部ビル101号室 |
| お電話番号 |
-- (例) 03 3366 1466 （※必須）
▲半角数字で入力してください。 |
| メールアドレス |
(例) webmaster@seg.co.jp
▲半角英数字で入力してください。 |
学校
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学校名：
学校種類：中学校
学年：新中
年生
▲現時点で進学先の決まっている方は入力してください。 |
ご希望の体験授業
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参加される方
（複数選択可） |
ご本人 保護者様（見学） （※必須） |
ＳＥＧをどのようにしてお知りになりましたか？
（複数選択可） |
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| 今までにＳＥＧに通ったことがありますか？ |
全くない
講習はある 通常授業を受講したことがある
会員番号（ご存知の方のみ）： (例) 123456
▲半角数字５〜６ケタで入力してください。 |
| ご質問がございましたら以下にご記入ください |
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