SEG受験コース説明会予約フォーム

◆皆様の個人情報は、ＳＥＧからの授業のご案内、各種ご連絡・確認および、会員または保護者の方からのお問い合わせの際のご本人確認に使用します。

お名前（生徒氏名）
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性別

ご住所

郵便番号： (例) 1600023　（※必須）
▲半角数字７ケタで入力してください。
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▲番地の前まで入力してください。 (例) 東京都新宿区西新宿
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▲番地・建物名・部屋番号を記入してください。
(例) 7-19-19 本部ビル101号室○○様方

お電話番号

-- (例) 03 3366 1466　（※必須）
▲半角数字で入力してください。

メールアドレス

(例) webmaster@seg.co.jp
▲半角英数字で入力してください。
メールアドレスを入力いただいた場合、ＳＥＧより入力内容の確認のメール（自動送信）をお送りさせていただきます。

学校・学年

学校名：
学年：

日程

科目

数学・英語

数学・英語は理系と文系に分けて説明を行います。どちらかをご選択ください。
理科

理科は物理・化学と化学・生物に分けて説明を行います。どちらかをご選択ください。
生物の説明は11/2（日）のみ実施いたします。11/9（日）にはございません。予めご了承ください。

参加される方

ご本人保護者様ご本人と保護者様
参加人数名

ＳＥＧをどのようにしてお知りになりましたか？
（複数選択可）

ＤＭ学校前配布チラシ WEB（口コミ） WEB（広告）友達に聞いて
兄弟・姉妹に聞いて問い合わせて新聞広告雑誌広告
その他

今回の説明会をどのようにしてお知りになりましたか？
（複数選択可）

ＤＭ　学校前配布チラシ　 WEB　友達に聞いて　兄弟・姉妹に聞いて　
問い合わせて　雑誌広告その他

今までにＳＥＧに通ったことがありますか？

全くない講習はある通常授業を受講したことがある
会員番号（ご存知の方のみ）： (例) 123456
▲半角数字5～6ケタで入力してください。

ご質問がございましたらご記入ください

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