2012合格祝賀会　参加予約フォーム

◆皆様の個人情報は、ＳＥＧからの授業のご案内、各種ご連絡・確認および、会員または保護者の方からのお問い合わせの際のご本人確認に使用します。
◆2011年度に合格報告をされた方の専用予約フォームです。

お名前	姓：名： (例) 科学育夫　（※必須）
ふりがな	(例) かがくいくお　（※必須）
性別	男　女
ご住所	郵便番号： (例) 1600023　（※必須） ▲半角数字７ケタで入力してください。　（※必須） ▲番地の前まで入力してください。 (例) 東京都新宿区西新宿　（※必須） ▲番地・建物名・部屋番号を記入してください。 (例) 7-19-19 本部ビル101号室
お電話番号	-- (例) 03 3366 1466　（※必須） ▲半角数字で入力してください。
メールアドレス	(例) webmaster@seg.co.jp ▲半角英数字で入力してください。
現在の所属	大学名　学部名　学科名
今までにＳＥＧに通ったことがありますか？	講習はある　通常授業を受講したことがある会員番号（ご存知の方のみ）： (例) 123456 ▲半角数字５～６ケタで入力してください。
祝賀会参加	2012年3月23日　合格祝賀会への参加を希望する
ご質問がございましたら以下にご記入ください