科学的教育グループSEG 

2013年度　エスイージー出講曜日調査

平素よりエスイージーの業務に格別のご高配を賜り厚く御礼申し上げます。
さて、2013年度通常授業のご出講希望についてお伺いいたします。
下記調査票にご入力いただき、送信をお願いいたします。いただいたデータにつきましては、企画SGで確認後、メールにて返信いたします。
なお、提出いただいた出講希望に添えない場合もございますので、あらかじめご了承ください。

ご提出締切日：　　2012年６月１５日（金）【必着】

※ お忙しいなか恐縮ですが、期日までのご提出をよろしくお願い申し上げます。
※ 予定が決まっていない場合は、その旨と、予定判明時期をご記入のうえご提出ください。

氏名　name　（※必須）
 　(例) 科学 育夫　
ご担当科目　Subject　（※必須） 　　　
連絡先変更の場合
If ｙｏｕｒ adress/telephone number/mail adress is changed...
来年度の出講について　（※必須） 　希望する　　
　
　　　　　　　　①希望コマ数　

　　　　　　　　②他塾の予定（例：エデュカに火曜日予定）　

　　　　　　　　③希望学年（複数選択可）　　中１　　中２　　中３　　高１　　高２　　高３
　
　　　　　　　　※コマ数・学年とも、ご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。
　　　
　希望しない
　現時点では回答できない　

　　　　　　　　回答可能時期　と　理由　（例　：　12月ごろ　大学院入試があるため）

　　　　　　　　
2013年４月以降の出講可能曜日
　曜日 　　月 　火 　水 　木 　金 　土昼 　土夜
　可否　 　　 　　　　 　　　　 　　　　 　　　　 　　　　 　　　　

◎　出講希望　　○　出講可　△　要調整　×　出講不可　？　未定




上記の出講可能曜日について、弊社から変更のお願いをさせていただく場合、ご検討いただくことは可能でしょうか。

　検討可能　　可能な時期→

　変更はできない
面談を希望される場合はチェックしてください。（複数可）

 　理事長面談を希望する

　教科主任との面談を希望する
会社への要望・特記事項

ご協力ありがとうございました。

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